Abrechnungsbetrug Private Krankenversicherung

Rechnungsbetrug Private Krankenversicherung

sehen Sie die Grenze zwischen Falschabrechnung und Abrechnungsbetrug. Bisher wurde dieses Problem im Zivilrecht nur von Privatpatienten, Krankenkassen und Zivilgerichten verfolgt. Schäden, Rechnungen, Privatpatienten, Krankenkassen, private Krankenkassen, Joachim Patt, Milliardenbetrug,. zum Kontobetrug im Gesundheitswesen eine Neuheit: Erstmals mit liegen. Beendigung der privaten Krankenversicherung bei Verschreibungsbetrug.

Falsche Abrechnung für private Patienten | Die DKV überprüft alle ärztlichen Rechnungen und Verschreibungen ihrer Versicherungsnehmer!

DKV überprüft alle ärztlichen Rechnungen und Verschreibungen ihrer Versicherungsnehmer! Die Staatsanwaltschaft hat in den vergangenen Woche ihre Untersuchungen gegen privat tätige Mediziner in Fragen des Abrechnungsbetrugs verschärft. Vor allem bei den aktiven Spezialkommissionen - in Hamburg, Berlin und Koblenz - werden die Maßnahmen gegen Mediziner verschärft. Anscheinend friedliche Verhältnisse gab es dagegen im Privatliquidationsbereich - aber der Anschein täuscht!

Auf einem Symposium der Arbeitsgruppe "Medizinrecht" im Deutsche Anwaltsverein vom 27. bis 18. Oktober 2001 in München erklärte ein Repräsentant der DKV rund 200 Anwältinnen und Anwälte, wie dies zu tun ist: Es werden alle von der Versicherungsnehmerin vorgelegten Kosteneinnahmen eingescannt - jeden Tag z.B. rund 13500 Verordnungen, 12000 Fakturen für die Ambulanz, 3000 Fakturen für die Stationärmedizin und 1200 Fakturen für den stationären Aufenthalt!

Während des Scannens werden die Belege nicht nur als "Bild" erfasst, sondern auch computerlesbar mittels ICR- oder OCR-Technologie in Bezug auf den Rechnungssteller (z.B. den Arzt), die behandelte Personen, die Art des Dokuments und den Rechnungsbetrag gemacht. So kann der Versicherungsgeber über die EDV markante Mediziner, andere Dienstleister oder Patientinnen und Patientinnen in einem frühen Stadium "herausfiltern".

Die große Anzahl der vorgelegten und damit dokumentierten Dokumente geht zwar direkt an die Verkäufer zur Endkontrolle und Bezahlung, aber die - auffallend gewordenen - Fakturen gewisser Mediziner, Fakturen ab einem gewissen Rechnungsbetrag, Fakturen mit Sonderdiagnosen (z.B. Chronic Fatigue Syndrome) oder Fakturen mit Sonderbehandlungen werden den Sonderbeauftragten zugeordnet. Mit der systematischen Erfassung von Abrechnungen ist es z. B. auch möglich, auf Tastendruck den Durchschnitt der einzelnen Arztrechnungen oder die Aufwandshöhe für einzelne Patientinnen und Patientinnen zu ermitteln.

Auch die private Krankenversicherung weist heute vergleichbar gute Aufbereitungsdaten auf wie eine Kassenstellenvereinigung und kann daher angemessen aufbereiten! Wie im Vertragsarztrecht prüfen auch die Privatkrankenkassen die Plausibilität - zum Beispiel, ob die fakturierten Dienstleistungen mit der zu behandelnden Personen übereinstimmen. Detailliert muss die Abrechnung enthalten: das Erbringungsdatum der Leistung, die entsprechende Anzahl der GOÄ mit Benennung der Einzelleistungen, den entsprechenden Beitrag und die Steigerungsrate, bei ambulanten Dienstleistungen (oft bestritten und keinesfalls geklärt!) den Kürzungsbetrag gemäß 6a GOÄ, bei der Vergütung den Beitrag, die Vergütungsart und die Bemessung, bei der Erstattung von Aufwendungen gemäß 10 GOÄ abschließend den Betragsbetrag und die Aufwandsart, Minimalzeiten bei den dies vorschreibenden Dienstleistungen, eventuell analoge Kennzeichnung.

Wird der Schwellenwert überschritten oder werden bestimmte Stellen mehr als einmal am Tag abgerechnet (z.B. Nr. 3), ist eine schriftliche Erklärung erforderlich. Weil im Rahmen der Privatkrankenversicherung - vergleichbar mit dem Arztvertragsrecht - nur erforderliche und ökonomische Dienstleistungen gedeckt sind, ist der Mediziner auch dazu angehalten, solche Dienstleistungen ausdrÃ??cklich als solche zu kennzeichnen, die nur auf Wunsch des Betroffenen erbracht oder verordnet wurden ( 12 Abs. 3 Z 5 GOÄ).

Rügt die private Krankenkasse, hat sie in erster Linie nur gegenüber ihrem Versicherten direkte Rechte. Beispielsweise kann die private Krankenversicherung die Rückerstattung einer ungenügenden Abrechnung verweigern oder fehlerhafte oder unzureichend erklärte Punkte reduzieren. Tritt ein Doktor über den erforderlichen Leistungsumfang hinaus oder gar fehlerhaft in Abrechnung, hat die private Krankenversicherung die Gelegenheit, seine Abrechnung aus wichtigen Gründen von der Rückerstattung auszunehmen ( " 5 Abs. 1c der Musterkonditionen für Arztkosten und Krankenhaus-Honorarversicherung, MBKK´94).

Anmerkung der Redaktion: Bereits in "Abrechnung aktuell" Nr. 6/2001, S. 5, haben wir fünf unterschiedliche Abrechnungsbetrugsfälle vorgestellt und Ihnen Hinweise zur Erkennung der Trennlinie zwischen Falschfakturierung und Abrechnungsbetrug geliefert.

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