Gpv Private Pflegeversicherung

Privat Pflegeversicherung Gpv

The "Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung" - GPV for short - assumes your private compulsory long-term care insurance. Der GPV selbst ist insbesondere für die Prämienberechnung verantwortlich. In der privaten Pflegeversicherung sind die Pflegebedürfnisse nicht versicherungspflichtig. Der Antragsteller sollte einer privaten Pflegeversicherung unterliegen.

Kontinuierliche Leistungserbringung aus der PKV

Das Berufungsverfahren der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom aufgehoben. Der Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Phasen des Verfahrens zu erstatten. Über die weitere Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe l aus der privaten Pflegepflichtversicherung streiten die Beteiligten. Die 1939 geborene Klägerin leidet an einer angeborenen Lähmung des linken Arms und der linken Handfläche, einer Schwäche des linken Fusses, einer Abnutzung der Kniegelenke und einem Zustand nach einer Hernienoperation.

Die beklagte Postbeamtenkrankenkasse handelt im Auftrag der GPV und übernimmt für sie im eigenen Auftrag das Inkasso der Beiträge und die Leistungsfalle. Die Klägerin hat im MÃ??rz 1995 bei der Beklagten einen Antrag auf Pflegeleistungen aus der privaten Pflegeversicherung gestellt. Der Beklagte ließ sich vom Ärztlichen Service der privaten Pflegeversicherung, der M für die M für die Pflegeversicherung, ein Gutachten einholen, wonach nur Hilfe bei der täglichen Reinigung und dem wöchentlichen Badebetrieb benötigt wurde.

Die Existenz der Voraussetzungen für die Pflegestufe l wurde abgelehnt. Der Beklagte lehnte dann den Antrag auf Pflegegeld ab. Als Reaktion auf den "Einwand" der Klägerin hat sie ein weiteres Gutachten veranlasst, in dem im Gegensatz zum vorangegangenen Gutachten ein täglicher Zeitaufwand von 1,5 bis 2 Stunden für die externe Unterstützung bei der Grundversorgung und 1,5 Stunden pro Tag für die häusliche Pflege für notwendig gehalten wurde.

Aus diesem Grund hat die Beklagte mit Schreiben vom 27. Dezember 1995 das Bestehen der Bedingungen der Pflegestufe I festgestellt. Anschließend wurden Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für die den Kläger betreuende Ehefrau geleistet. Die Beklagte hat im November 1997 eine Wiederholungsprüfung durchführen lassen. Die Beklagte teilte der Klägerin dann mit Schreiben vom 31. Dezember 1997 mit, dass sie nach Auswertung der Ergebnisse der Bewertung ab dem 31. Dezember 1995 der Pflegestufe l "zustimmen" kann.

Das bedeutet, dass die bisherige Pflegestufe und die bisherige Leistungszusage gültig bleiben. Im Folgezeitraum stellte die Beklagte jedoch aufgrund der Informationen des Sachverständigen über die Pflegebedürftigkeit die Beitragszahlung zur gesetzlichen Rentenversicherung für den pflegenden Ehepartner ein. Die Klägerin reichte gegen diese Entscheidung einen "Widerspruch" ein. Der Beklagte beauftragte die MG mit der Erstellung eines weiteren Gutachtens.

Der Kläger wurde diesbezüglich im Februar 1998 geprüft. In der Grundversorgung ging der Experte nun von einem Hilfebedarf von nur noch 26 Minuten pro Tag aus (tägliches Waschen der rechten Körperhälfte sowie einmal täglich heiße Duschen, Ernährungshilfe).

Das Hilfspersonal für die Hauswirtschaft wurde auf 45 Minuten pro Tag geschätzt. Anschließend teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 17. Dezember 1998 mit, dass der für die Pflegestufe l erforderliche Hilfebedarf nicht mehr gedeckt sei; der Vermerk "Stichtag: 22.4.1998" wurde hinzugefügt. Die Klägerin erhob dagegen beim Sozialgericht (SG) Strafanzeige und machte geltend, dass das Pflegegeld weiterhin auf dem bisherigen Niveau gezahlt werde.

Nach Einholung eines Gutachtens, in dem ein Gesamtbedarf an Grundversorgung von 50 Minuten (Körperpflege 31 Minuten, Ernährung 9 Minuten, Mobilität 10 Minuten) zusammen mit häuslicher Pflege von 45 Minuten festgestellt wurde, verurteilte der GS die Beklagte gemäß ihrem Antrag. In dem Berufungsverfahren argumentierte die Beklagte, dass davon auszugehen sei, dass der Kläger im Verlauf seines Lebens gelernt habe, seine angeborene Lähmung auszugleichen, und dass er viele Aufgaben mit einem einzigen Hand erfüllen könnte, zumal er einen Berufsstand mit dieser Gesundheitsstörung ausgeübt habe.

Auch sie, die Beklagte, hatte das Recht gehabt, die gegebene Leistungsverpflichtung "zurückzuziehen", da eine solche Leistungsverpflichtung immer nur für den Zeitraum gegeben wurde, für den nach richtiger ärztlicher Beurteilung die Voraussetzungen für die jeweilige Pflegestufe erfüllt waren; in einem Dauerschuldverhältnis muss es auch möglich sein, dass sich der Leistungspflichtige bei einer veränderten Beurteilung der tatsächlichen Verhältnisse von seiner Leistungsverpflichtung abhebt.

Unabhängig davon ist ihr Schreiben vom 17. Dezember 1998 als Anfechtung ihrer Erklärung vom 31. Dezember 1997 zu verstehen, da sie als Beklagte hinsichtlich der Bedingungen für die Einstufung des Antragstellers in die entsprechende Pflegekategorie und damit hinsichtlich des wesentlichen wirtschaftlichen Status der Person des Antragstellers falsch lag.

Die Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Landessozialgericht (LSG) erneut die Anfechtung der Leistungsverpflichtungen vom 27. Dezember 1995 und 31. Dezember 1997 erklärt. Die LSG sammelte auch Beweise durch die Einholung eines Gutachtens, wonach der Experte in seinem schriftlichen Gutachten den Zeitbedarf für die Grundversorgung auf 55 Minuten schätzte (Körperpflege 34 Minuten, Ernährung 10 Minuten, Mobilität 11 Minuten).

Vielmehr wurde der Grundversorgungsbedarf des Klägers auf insgesamt 37 bis 40 Minuten pro Tag geschätzt (Körperpflege 23 bis 26 Minuten, Ernährung 4 Minuten, Mobilität 10 Minuten). Sie hat zur Begründung ihrer Behauptungen im Wesentlichen festgestellt, dass entgegen der Meinung der von der LSG benannten Sachverständigen nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Klägerin unter Gleichgewichtsstörungen in einzelnen Tätigkeiten leidet.

Nicht zu erklären ist, dass der Kläger, der seit seiner Geburt an einer Armlähmung leidet, nicht gelernt hat, die damit verbundenen Gleichgewichtsstörungen zu kompensieren. Daraus lässt sich schließen, dass die Auffassung des zuletzt vom Beklagten hinzugezogenen vorläufigen Sachverständigen richtig war, dass der Kläger Techniken entwickelt hatte, die die angeborene Behinderung kompensieren könnten, zumal von dem Kläger vernünftigerweise erwartet werden konnte, dass er behindertengerechte Geräte, z.B. beim Rasieren, verwendet.

Soweit der Kläger tatsächlich glaubt, bei einer Vielzahl von Aufgaben auf die Unterstützung seiner Frau angewiesen zu sein, ohne dass dies körperlich notwendig ist, beruht ein solcher Hilfebedarf nicht auf einer Krankheit oder Behinderung im Sinne des 14 Absatz 1 des Sozialgesetzbuches Elftes Buk. Dem Beklagten war es jedoch nicht gestattet, die gewährten Leistungen einfach einzustellen.

Die Betreuung durch die Klägerin hat sich seit 1995 jedoch nicht verändert. Der Beklagte könnte sich jedoch von der Leistungsverpflichtung zurückziehen, indem er sie anficht. Auch die vom Beklagten in der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG abgegebene Anfechtungserklärung wurde unverzüglich, d.h. ohne schuldhafte Verzögerung im Sinne des § 121 BGB abgegeben.

Erst zu diesem Zeitpunkt erlangte die Beklagte auf der Grundlage der mündlichen Erklärung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung positive Kenntnis vom Nichtigkeitsgrund. Die Klägerin macht mit der Beschwerde einen Verstoß gegen das materielle Recht geltend. Eine Pflegekasse hätte sich nach Anwendung von 45 Absatz 3 SGB X ihrer Leistungspflicht nicht mehr entziehen können, da die Kündigungsfrist nach der ursprünglichen Leistungszusage verstrichen war.

Die Privatversicherer könnten dann auch nicht mehr von ihrer Leistungszusage zurücktreten. Die Klägerin beantragt, dass der Gerichtshof das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2000 aufhebt und die Beschwerde des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18. Juni 1999 zurückweist. Der Beklagte beantragt, dass das Gericht die Beschwerde der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2000 zurückweist.

Der Beklagte war im Aprils 1998 nicht berechtigt, die Zahlung des Pflegegeldes nach Pflegestufe l an den Kläger auszusetzen. Gemäß Senatsbeschluss vom 29. Februar 2000 (B 3 P 21/99 R = BSGE 86, 94 = SoR 3-3300 § 77 Nr. 3) befindet sich die Postbeamten-Krankenkasse in willkürlichen Prozessbedingungen für Streitigkeiten aus dem privaten Pflegeversicherungsverhältnis der jeweiligen Kläger mit dem GPV im sozialgerichtsfähigen Verfahren.

Die privaten Versicherungsgesellschaften, die eine private Pflegeversicherung betreiben, haben in Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtung Musterkonditionen (MB/PPV 1996) als allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung entwickelt, in denen die Bestimmungen des Leistungsgesetzes des SGB XI weitgehend übernommen wurden. Was die hier relevante Fragestellung des Leistungsbeginns betrifft, so enthalten die 1996er MB/PPV lediglich eine Bestimmung, die die Leistungen an neue Gegebenheiten anpasst.

Nach § 1 Abs. 8 MB/PPV 1996 beginnt der Versicherungsfall mit der medizinischen Feststellung des Pflegebedarfs und hört auf, wenn der Pflegebedarf nicht mehr besteht. Für die notwendige medizinische Untersuchung enthält §6 Abs 2 MB/PPV 1996 die Angaben. Darin wird unter anderem festgehalten, dass das Auftreten, das Ausmaß und die Fortsetzung der Pflegebedürftigkeit von einem vom Versicherer beauftragten Facharzt zu bestimmen sind; die Feststellung ist in angemessenen Abständen zu wiederholen.

Schließlich schreibt § 9 MB/PPV 1996 vor, dass der Versicherer unverzüglich schriftlich über das Ereignis, den Verlust und die Verringerung des Pflegebedarfs zu informieren ist. Darüber hinaus verweist 1 Abs. 9 MB/PPV 1996 für den Umfang des Versicherungsschutzes auf "die gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere das SGB - Elftes Bach (XI) - Soziale Pflegeversicherung".

Die MB/PPV 1996 regelt nicht die Fragestellung, welche Konsequenzen sich ergeben, wenn ein nachfolgendes Gutachten, ohne den Hilfsbedarf der versicherten Person zu ändern, zeigt, dass die Einschätzung des bisherigen Gutachters über den Pflegebedarf zu hoch war. In diesem Falle gibt es keine Rechtfertigung für den Wegfall der Leistungen, insbesondere aus § 6 Abs. 2 MB/PPV 1996, wonach die Pflegebewertung in angemessenen Abständen zu wiederholen ist.

Über die Auswirkungen, die das Ergebnis einer Neubewertung auf eine bereits vom Versicherer eingegangene Leistungszusage hat, sagt diese Bestimmung nichts aus. Es wäre jedoch notwendig, dass die Versicherungspartner eine entsprechende Vereinbarung treffen, z.B. nach der Aufnahme entsprechender Bestimmungen in die MB/PPV und deren hier fehlender vertraglicher Einbeziehung; es ist aus verfassungsrechtlichen Gründen - insbesondere im Hinblick auf den Gleichheitsgrundsatz - nicht erforderlich, den privat pflegebedürftigen Personen entsprechende Rechtspositionen einzuräumen, da die allgemeinen zivilrechtlichen Bestimmungen dem Versicherten den notwendigen Vertrauensschutz gewähren.

Entgegen der Auffassung des LSG wurde die Verpflichtung des Beklagten zur Zahlung von Pflegegeld nach Pflegestufe l nicht durch die Anfechtung des Leistungsversprechens wegen Irrtums aufgehoben (§§ 119 ff BGB). Die Aufhebung der Wirksamkeit kann nur unter bestimmten Voraussetzungen - insbesondere aufgrund von Irrtümern oder arglistigen Täuschungen (§§ 119, 123 BGB) - unter unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Bedingungen durch Widerruf erfolgen.

Nach den verbindlichen Feststellungen der Vorgängerinstanzen ( 163 SGG) ist eine solche Änderung der Umstände nach der Gewährung der Leistungszusage hier nicht gegeben. Der Bescheid der Versicherung über die Zahlung des Pflegegeldes nach ärztlichen Erkenntnissen nach Pflegestufe l enthält eine Absichtserklärung; er ist nicht nur eine Tatsachenerklärung, nämlich die Zahlungsbereitschaft, sondern enthält auch eine rechtliche Verpflichtung.

Mit der vor der Leistungsgewährung erforderlichen ärztlichen Untersuchung soll auch nach dem MB/PPV von 1996, wie insbesondere aus § 6 ersichtlich, die Unsicherheit darüber beseitigt werden, ob die versicherte Person die Bedingungen des Versicherungsfalles erfüllt, und gegebenenfalls der Umfang der Leistungspflicht des Versicherers geklärt werden, die vom Versorgungsgrad in der Pflegeversicherung abhängt.

Der Versicherer erkennt mit der Leistungszusage das Ergebnis des Gutachtens als für ihn verbindlich an. Der vom Beklagten abgegebene Leistungsversprechen, das als so genannter deklaratorischer Schuldanerkenntnis zu bewerten ist, kann aus den vom LSG angenommenen Gründen nicht wirksam angefochten werden, weil - unabhängig von der Fragestellung, kann ein Fehler im Hinblick auf das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit ein relevanter Fehler im Hinblick auf das wesentliche Merkmal einer Person im Sinne von 119 Abs. 2 BGB sein - aufgrund des Vergleichscharakters einer Schuldneranerkennung kann eine Anfechtung eines Fehlers in Bezug auf solche Umstände, die durch die Anerkennung nicht bestritten werden sollten, nicht berücksichtigt werden (vgl. Palandt-Sprau, BGB, 60).

Es kann daher offen bleiben, ob überhaupt ein Fehler vorlag oder ob der Beklagte nicht ohnehin zur Leistungszusage verpflichtet gewesen wäre. Das kann nicht dadurch bestritten werden, dass spätere Experten zu dem Schluss gekommen sind, dass das Gutachten, auf dem das Leistungsversprechen beruht, nicht korrekt war. Dabei sind die gerichtlichen Gutachten nicht zu berücksichtigen, da sie nicht eingeholt werden konnten, soweit das der Leistungsverpflichtung zugrunde liegende Gutachten verbindlich war.

Es handelt sich zwar um eine Pauschalleistung, deren Betrag jedoch von der Zuordnung zu einer Pflegestufe und damit vom Umfang des Pflegebedarfs abhängt. Gemäß 64 Abs. 1 S. 1 WpHG sind Versicherer und Versicherungsnehmer wie hier (§ 6 Abs. 2 MB/PPV 1996) grundsätzlich an die fachliche Beurteilung der Bedingungen des Anspruchs aus der Versicherung oder der Schadenshöhe gebunden.

Der Beklagte hat nicht geltend gemacht, dass das Gutachten, das ihn im Dezember 1995 zur Gewährung von Leistungen veranlasst hat, offensichtlich falsch im Sinne des ersten Satzes von 64 Abs. 1 AG war. Mit Verweis auf 64 AG hätte der Beklagte jedoch zunächst die Gewährung von Leistungen ablehnen können, da nach dem erstmals im August 1995 erlangten Gutachten die Voraussetzungen für Leistungen vom Kläger nicht erfüllt waren.

Die Klägerin ihrerseits wäre nur dann nicht daran gebunden gewesen, wenn sie hätte behaupten können, dass das Gutachten scheinbar von den tatsächlichen Tatsachen abweicht. Der Beklagte hat den Kläger jedoch nicht darauf hingewiesen. Indem er dem Kläger als Reaktion auf seinen "Einwand" anbot, eine neue Beurteilung vorzunehmen, der der Kläger nachgekommen ist, vereinbarte der Beklagte mit ihm, einen neuen sogenannten Schiedsrichterbericht zu erhalten.

Nachdem die Beklagte Vorteile zugesagt hatte, wäre nun auch der Einwand, das Gutachten sei offensichtlich falsch gewesen, abgestellt worden (vgl. Prölss/Martin, AG, 27). Seitdem eine Anfechtung der Leistungsverpflichtung von 1995 daher nicht möglich ist, bleibt abzuwarten, ob die Anfechtung durch den Beklagten hier - wie das LSG annahm - "sofort" im Sinne von § 121 BGB stattgefunden hat.

Schließlich wäre die Rechtslage nach der Anwendung des 45 SGB X nicht wesentlich günstiger für den Kläger, sondern für den Beklagten.

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